所在院系：

Major College/Department

所学专业：

Major

国籍：

Nationality

攻读类型：□本科生(Master’s degree student)

在校类型：□自费(Self-Supporting)

□中国政府奖学金(CSC Scholarship) □其他(Others)

异动类型：□休学(SuspendSchooling ) □复学(ResumeSchooling )

□自动退学(DiscontinueSchooling)

异动事由。（Additional documents maybeattached, if necessary）：

期限(Duration):

年/Yr. 月/Mon. 日/Day 至(To) 年/Yr. 月/Mon. 日/Day.

签字(Signature)： 年/Yr. 月/Mon. 日/Day

校医院防保科意见：

（因病休学者必须）

Campus Hospital:

(ForSuspendSchooling by

illness only)

签字(Signature)：

公章(OfficialStamp)

年/Yr. 月/Mon.日/Day

学生所在院系意见

学院学生科意见(Student’s Supervisor):

签字(Signature)： 年/Yr. 月/Mon. 日/Day

主管领导意见(Director,Student’s College/Department):

签字(Signature)：

公章(OfficialStamp) 年/Yr. 月/Mon. 日/Day

留学生教育与管理部意见

领导意见(DirectorofStudent Affairs Office,OSES):

签字(Signature)：

公章(OfficialStamp)

年/Yr. 月/Mon. 日/Day